Skip to content
Yayasan Lilin Pelita Kasih
Menu
HOME
PEJUANG KANKER
TESTIMONI
RUMAH SINGGAH
AKSI SOSIAL
KUNJUNGAN
MEDIA SOSIAL
CONTACT
Form Peminjaman ALKES
Nama Pasien
*
Alamat Lengkap
*
Nama Barang
*
Keperluan Peminjaman
Lama Peminjaman
*
Tanggal Pengajuan
*
Harap Di isi
Barang ini properti Yayasan dan harap digunakan sebagaimana mestinya
Jika sudah selesai saya bersedia kembalikan tepat waktu
Kirim
