Skip to content
Yayasan Lilin Pelita Kasih
Menu
HOME
PEJUANG KANKER
TESTIMONI
RUMAH SINGGAH
AKSI SOSIAL
KUNJUNGAN
MEDIA SOSIAL
CONTACT
Form Pengajuan Subsidi Susu
Nama Pasien
Nama Ortu
Jumlah Pengajuan Susu
Jumlah susu yang ingin di ajukan
Jenis / Merk Susu
Jelaskan alasan pengajuan pembelian susu
*
Pekerjaan Orang Tua
*
Pendapatan Per Bulan
*
IDR
BPJS
*
Kelas BPJS
1
2
3
Subsidi Pemerintah
Surat Keterangan Gizi
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
Surat Kesehatan Anak
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
Foto Kondisi Anak Terkini
*
Drag and Drop (or)
Choose Files
Upload minimal 3 foto kondisi pasien saat ini
Note
Pengajuan susu akan di acc dan ditentukan oleh Yayasan.
Jumlah susu yang akan diterima sesuai dengan keputusan Yayasan.
Kirim Form
