Skip to content
Yayasan Lilin Pelita Kasih
Menu
HOME
PEJUANG KANKER
TESTIMONI
RUMAH SINGGAH
AKSI SOSIAL
KUNJUNGAN
MEDIA SOSIAL
CONTACT
Form Reimburse Transportasi
Nama Pasien
Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit Tujuan
Tanggal Perjalanan
Masukkan tanggal perjalanan selama 1 bulan
Total Pembayaran
IDR
Total dari seluruh biaya perjalanan
Foto pembayaran
Drag and Drop (or)
Choose Files
Screenshot bukti pembayaran dari aplikasi atau sejenisnya
Bank, No Rekening, Nama Pemilik
Tulis nama bank, nomor rekening dan nama pemilik rekening
Foto Buku Rekening
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
Foto buku rekening usahakan jelas & tidak blur/buram
Kirim